ALLEGATO A

DESTINAZIONI DELLE MOBILITÀ DEL PROGETTO PEAK

DESTINAZIONE	NUMERO DI BORSE DISPONIBILI	PERIODO MOBILITA’	
Spagna, Cordoba	6 (sei) per ANFIS (1)	4 – 10 aprile 2016	
Bulgaria, Burgas                                                                               	7 (sette) per ANFIS (1)
di cui 2 destinati allo staff di progetto	dal 2 aprile 2017 (partenza)
al 8 aprile (rientro)
	
Irlanda, Limerick	7 (sette) per ANFIS (1)
di cui 2 destinati allo staff di progetto	febbraio 2018
(da definire)	

Nota (1) in tabella: ciascun gruppo in mobilità è composto da circa 40 partecipanti appartenenti agli Enti partner del progetto.

Nel 2018 sarà bandita dall’ANFIS la selezione per la destinazione prevista.

ALLEGATO B

SERVIZI E COSTI COPERTI DAL FINANZIAMENTO DI MOBILITA’
EVENTUALI PENALI PER RINUNCIA

1. Il finanziamento è corrisposto al partecipante in base alle spese documentate che ha sostenuto fino al limite di euro 275 per il viaggio e 700 per la sussistenza (vitto, alloggio e servizi connessi con le attività formative). Sono in ogni caso esclusi i rimborsi delle spese non direttamente derivanti dalle necessità di vitto, alloggio e servizi direttamente collegati alla formazione effettuata nel Paese di destinazione. Qualunque spesa eccedente i limiti suddetti e/o al di fuori delle categorie indicate è a carico del partecipante. Il rimborso delle spese è riconosciuto “a domanda” del partecipante e a condizione che egli/ella conservi ed alleghi alla richiesta di rimborso spese ogni ricevuta e documento fiscale giustificativo. Non sono rimborsabili spese che non siano comprovate da documenti con valore fiscale, nominativi, inequivocabilmente riferibili al partecipante alla mobilità.

2. Servizi inclusi nel rapporto di mobilità 

2-A  Servizi formativi
●	Formazione specifica di preparazione alla mobilità.
●	Attività di tutoraggio e valutazione da parte dell’ente promotore.
●	Rilascio delle certificazioni al termine dell’esperienza di Mobilità: Certificazione di frequenza alla preparazione alla mobilità, Certificato Europass-Mobilità (https://europass.cedefop.europa.eu/it/home.iehtml; 
Il rilascio delle suddette certificazioni è subordinato alla realizzazione dell’intero programma.

2-B  Servizi e spese di viaggio
●	Amministrazione, coordinamento, organizzazione e gestione del viaggio dall’Aeroporto di partenza del volo verso la destinazione della mobilità.
●	Biglietto aereo internazionale (di andata e ritorno). Per motivi di carattere logistico ed organizzativo saranno individuati gli aeroporti di partenza e/o di arrivo da e per l’Italia per tutti i componenti del gruppo a prescindere dalla residenza di ciascuno. Il trasferimento tra la propria città di residenza e l’aeroporto di partenza per la tratta aerea internazionale è a carico del partecipante. L’ente delegato alla prenotazione dei viaggi provvederà all’acquisto dei biglietti in nome e per conto del beneficiario appena conclusa la selezione, e senza attendere ulteriori comunicazioni in quanto nella domanda di selezione è già allegato formale impegno ad accettare le condizioni di viaggio. 
E’ prevista un’unica data di partenza e di rientro per ciascun beneficiario/gruppo.
●	Alloggio: le modalità di alloggio vengono scelte dall’ente delegato alla gestione dei viaggi, d’accordo con l’ente ospitante del progetto, in base alla prassi seguita per l’accoglienza: il 

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partecipante una volta ammesso al progetto si impegna ad aderire alla suddetta prassi di accoglienza. Non è escluso che per alcune destinazioni e in alcune circostanze venga comunicato al partecipante di provvedere in modo autonomo alla prenotazione. Tuttavia in assenza di una esplicita comunicazione eventuali prenotazioni del partecipante non potranno in alcun modo essere rimborsate in quanto è di norma previsto che a provvedere alla prenotazione sia l’ente di invio in accordo con l’ente di accoglienza.

2-C Altre voci
●	Attenzione: nota sull’assistenza sanitaria.  Per godere dell’assistenza sanitaria all’estero beneficiari dovranno essere in possesso della Tessera Sanitaria Europea (badge azzurro con codice fiscale) o certificato sostitutivo per la copertura sanitaria all’estero, rilasciato dalle Aziende Sanitarie Locali di appartenenza. Non è valido il “vecchio” tesserino sanitario cartaceo.

3. Spese comprese nella finanziamento di mobilità e suoi limiti 
●	La misura del sussidio è sottoposta a limite tabellare dei programmi di mobilità inseriti nei progetti Erasmus Plus (variabile a seconda della città di destinazione) e potrebbe essere necessario provvedere a integrazioni con fondi propri individuali. (vedere punto 1 del presente elenco)

4. Per tutto quanto non regolato nel presente avviso, relativamente alle spese di viaggio si applicano le disposizioni stabilite dall’Autorità UE competente nei progetti Erasmus Plus e dall’Agenzia Nazionale del Paese di riferimento.

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ALLEGATO C
[Modulo-domanda di candidatura]

Erasmus Plus Programme 
Key Action 2: Cooperation for Innovation and the Exchange of Good Practices
PEAK
Promoting European Awareness & Key competences
Progetto realizzato con il sostegno finanziario dell’Unione Europea
Activity Code: 2015-1-IT02-KA201-015149

Project partner:  A.N.F.I.S. - Ass.ne Naz. dei Formatori Insegnanti Supervisori

DOMANDA DI CANDIDATURA 

*** Nota: tutti i dati richiesto sono obbligatori ai fini dell’accoglimento della domanda.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ , nato a ______________________ ______________ (Prov ____), il _______________e residente a _____________________________ __________________________ (Prov. ____),  
in Via ________________________________________________________ n. ____ CAP ________, 
documento di riconoscimento: tipo_______________________ N. _________________________rilasciato il________________ da__________________________________ valido fino al_________________ di cittadinanza ______________________; 
recapito di telefonia mobile: ________________, indirizzo di posta elettronica: ______________________;
in servizio presso_______________________________________________________________ in qualità di dirigente/docente/altro_____________________(disciplina insegnata____________________________)
CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una delle  borse di mobilità ERASMUS PLUS Progetto PEAK (Activity Code: 2015-1-IT02-KA201-015149), per la destinazione 

BURGAS ( BULGARIA)
che si terrà nel mese di aprile 2017, dal 2 aprile ( giorno di partenza) al giorno 8 aprile ( rientro)
A tale fine dichiara di non aver chiesto di partecipare ad altro progetto finanziato dal Programma ERASMUS PLUS nel 2016/ 2017, come beneficiario di borse di mobilità.
Il sottoscritto dichiara di aver letto con attenzione l’Avviso di selezione di cui la presente domanda costituisce allegato e di sottoscrivere firmando la presente gli impegni in esso previsti per i partecipanti selezionati, che dichiara di conoscere e di accettarne, senza condizioni, gli obblighi. 
In particolare il sottoscritto e si impegna a dare corso alla disseminazione che sarà richiesta dallo staff di progetto nella propria istituzione di appartenenza.
Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28.12.2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/2000 n. 445 e ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000.

Il sottoscritto chiede, infine, che vengano valutati i titoli indicati nel curriculum vitae e negli attestati che allega alla presente domanda, insieme alla lettera di motivazione e impegno.

Ai fini della selezione si allega:
□ autocertificazione delle competenze di lingua inglese, corrispondente a un livello A2 del Common European Framework of  Reference (CEFR) ovvero attestazione superiore ( B1, B2, C1)  rilasciata da soggetto qualificato;
□  curriculum vitae modello Europass, redatto in lingua italiana;
□ lettera di motivazione (massimo 1.800 caratteri) che dovrà contenere indicazioni in merito a 
1.	l’area formativa d’interesse (fra quelle previste dal progetto), 
2.	le motivazioni che stanno alla base della domanda  di adesione al progetto di mobilità, 
3.	le aspettative del candidato, 
4.	le modalità di ricaduta che si prevede di attivare nell’ambito della propria scuola;

□ fotocopia di un documento di identità in corso di validità;

□ fotocopia del codice fiscale – tessera sanitaria UE.

______________, il _______________
	_________________________
	(firma)

Il sottoscritto esprime il consenso all’utilizzo dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, ai sensi del Decreto Legislativo 30.06.2003, n.196, per gli adempimenti connessi alla procedura di selezione e per le comunicazioni necessarie all’attuazione delle azioni previste nel progetto.

______________, il _______________		     ________________________
	(firma)

ALLEGATO D - TRACCIA DELLA LETTERA DI MOTIVAZIONE

Spett. ANFIS
presidente Riccardo Scaglioni
Via S. Alessio 38
37129 - Verona

c/o l’indirizzo del fiduciario incaricato e

Applicant Partner del Progetto 
ERASMUS PLUS “PEAK”

Dirigente Scolastico dell’Istituto
“Albe Steiner”
Lungo Dora Agrigento 20 A
10152. - TORINO

Oggetto: Lettera di motivazione a partecipare al progetto ERASMUS PLUS “PEAK” - Activity Code: 2015-1-IT02-KA201-015149

Il/La sottoscritto/a _________________________________________, nato a____________________ (Prov. ____), il ______________________,

in relazione alla domanda presentata in data odierna per la partecipazione alla mobilità prevista dal progetto PEAK, di cui il presente documento costituisce allegato,

DICHIARA QUANTO SEGUE 

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Luogo, data
								_________________
Firma

ALLEGATO E - AUTOCERTIFICAZIONE

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. n. 445/'00)

La/Il sottoscritta/o   Cognome____________________________ Nome_________________________________

(per le donne indicare esclusivamente il cognome da nubile)

Codice fiscale _________________________________________ Nata/o  il _____________________________

a _________________________________________ prov._____  residente a ____________________________ 

______________________ prov. _______indirizzo _________________________________________________

______________________________________ C.A.P. ___________ Telefono: __________________________

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/'00 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/'00.

DICHIARA

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________ 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Luogo, data
								___________________
Firma

* (La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono)

ALLEGATO F – NULLA OSTA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO ALLA CONCESSIONE DEL PERMESSO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA MOBILITÀ NEL PERIODO 4 APRILE 2016 – 10 APRILE 2016.

All’Applicant Partner del Progetto 
ERASMUS PLUS “PEAK”

Dirigente Scolastico dell’Istituto
“Albe Steiner”
Lungo Dora Agrigento 20 A
10152. - TORINO

Oggetto: Nulla osta alla concessione dei giorni di permesso nel periodo 2 aprile 2017 – 8 aprile 2017 per la partecipazione al periodo di mobilità presso Burgas (Bulgaria) nell’ambito delle attività previste dal progetto “PEAK” finanziato dai fondi della Commissione europea per i programmi Erasmus Plus – Key Action 2.

Si  dichiara con la presente che nulla osta a concedere al professor /alla professoressa

 …………………………..,…………………………………………………..

nel periodo 2 aprile 2017 – 8 aprile 2017, compresi, i giorni di permesso per consentire la partecipazione dello stesso/della stessa al periodo di mobilità presso la città di Burgas (Bulgaria) nell’ambito delle attività previste dal progetto “PEAK” finanziato dai fondi della Commissione europea per i programmi Erasmus Plus – Key Action 2

In fede

								Il dirigente scolastico

(Timbro della scuola/ente e firma)

ALLEGATO G - AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Spett. ANFIS
presidente Riccardo Scaglioni
Via S. Alessio 38
37129 - Verona

Spett. Applicant Partner del Progetto 
ERASMUS PLUS “PEAK”
Dirigente Scolastico dell’Istituto
“Albe Steiner”
Lungo Dora Agrigento 20 A
10152. - TORINO

Oggetto: Progetto ERASMUS PLUS “PEAK” - Activity Code: 2015-1-IT02-KA201-015149 - Autorizzazione al trattamento dei dati personali trasmessi con la domanda di partecipazione

Il/La sottoscritto/a _________________________________________, nato a __________________ __________   Prov. ____, il ______________________,  

in relazione alla domanda presentata in data odierna per la partecipazione alla mobilità prevista dal progetto PEAK,

DICHIARA

- di essere stato informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196 /2003sulla tutela dei dati personali, che i propri dati personali forniti all’atto della compilazione dei documenti richiesti saranno trattati in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili, con modalità automatiche, anche mediante sistemi informatizzati solo ed esclusivamente nell’ambito delle operazioni necessarie a consentire le iniziative oggetto del rapporto giuridico in essere e per finalità direttamente connesse e strumentali alle finalità del rapporto;
- di acconsentire con la presente dichiarazione, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità sopra indicate, ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili, compresa la trasmissione dei dati a terzi, rispetto al rapporto diretto sussistente, partecipanti all’iniziativa progettuale per la quale i presenti dati sono trasmessi e ai soli fini di permettere alle attività previste di essere realizzate (come ad esempio vettori e/o imprese turistiche e di accoglienza et similia);
- di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti dall’art. 7 della Legge 196/2003, tra i quali il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati nonché la loro cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi al titolare del trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della stessa legge.

Luogo e data _________________   il dichiarante (firma)________________________________________